計劃號碼或運輸號碼：_________
貨物運到期限：_________
發站承運日期：_________年_________月_________日
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│　發　　站　│　　　│到 站 │　　│車　種││貨車││承運人／托運人│
│　　　　　　│　　　│（局）│　　│車　號││標重││　 裝車　　　 │
├───┬──┼───┴───┴──┼───┼┴──┴┼───────┤
│　　　│名稱│　　　　　　　　　　│施　封│　　　　│承運人／托運人│
│　　　│　　│　　　　　　　　　　│號　碼│　　　　│ 　　施封　　 │
│托運人├──┼───┬───┬──┼───┼────┼───────┤
│　　　│住址│　　　│ 電話 │　　│鐵路貨│　　　　│　　　　　　　│
│　　　│　　│　　　│　　　│　　│車篷布│　　　　│　　　　　　　│
│　　　│　　│　　　│　　　│　　│號　碼│　　　　│　　　　　　　│
├───┼──┼───┴───┴──┼───┼────┴───────┤
│　　　│名稱│　　　　　　　　　　│集裝箱│　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　│　　　　　　　　　　│號　碼│　　　　　　　　　　　　│
│收貨人├──┼───┬───┬──┼───┼─────┬────┬─┤
│　　　│住址│　　　│電話　│　　│經　由│　　　　　│運價里程│　│
├───┴──┼─┬─┼───┴──┼───┼──┬──┼────┴─┤
│　　　　　　│件│包│貨物重量　　│　　　│　　│　　│　　　　　　│
│　　　　　　│　│　│（公斤）　　│　　　│運價│運價│現　　　付　│
│貨物名稱　　│　│　├──┬───┤計　費│　　│　　│　　　　　　│
│　　　　　　│　│　│托運│承運　│重　量│號　│率　├──┬───┤
│　　　　　　│數│裝│ 人 │ 人　 │　　　│　　│　　│　　│　　　│
│　　　　　　│　│　│確定│確定　│　　　│　　│　　│費別│金 額 │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┬─┤
│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│運費│　│　│
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│裝費│　│　│
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│取送│　│　│
│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│車費│　│　│
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│過秤│　│　│
│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│ 費 │　│　│
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│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│　　│　│　│
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│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│　　│　│　│
│合計　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　├──┼─┼─┤
│　　　　　　│　│　│　　│　　　│　　　│　　│　　│　　│　│　│
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│記事　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│合計│　│　│
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經辦人（簽字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
附件1．貨物運輸變更事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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│受理站　│電報號　│變更事項　　│運雜費收據號碼　　│　　　
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│　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　
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│處理│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　
│站日│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　
│期戳│　　　　　　　　　　　　　　　經辦人蓋章　　　│　　　
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2．關于記錄事項
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│ 編制站　 │ 記錄站　 │　記錄內容　│
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│　　　　　│　　　　　│　　　　　　│
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3．交接站日期（蓋章）
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│1．　　　　 │ 2．　　　　　　│ 3．　　　　　　│4．　　　　　 │5．　　　　　　 │6．　　　　　 │
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