甲方：_________　　　　 院長：_________　　
　　地址：_________　　　　 電話：_________　_________ （夜）　　　郵編：_________
乙方（患者姓名）：_________　　
　　性別：_________　　年齡：_________　 身份證號：_________　
　　家屬或監(jiān)護(hù)人姓名：_________　　 與患者的關(guān)系：_________　 身份證號：_________　　
　　通訊地址：_________　　　　　　 電話：_________　　　　　 郵編：：_________
甲乙雙方充分協(xié)商，甲方同意為乙方所患疾病實行包治。
一、經(jīng)甲方診斷，乙方患有：
　　（一）主要患有：
　　　　1．_________　　
　　　　2．_________
　　　　3．_________　　
　　　　4．_________　
　　　　5．_________　
　　（二）次要患有：
　　　　1．_________　　
　　　　2．_________
　　　　3．_________　　
　　　　4．_________　
　　　　5．_________　
二、治療時間
　　_________年_________月_________日 至_________年_________月_________日 共計 _________年零_________個月
　　治療目標(biāo)：
　　　　1．_________　
　　　　2．_________　
　　　　3．_________　
三、治療費(fèi)用及支付辦法
　　（一）全程治療費(fèi)用為_________元（不含患者術(shù)前的各項檢查費(fèi)，術(shù)前醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)。乙方生活費(fèi)及陪護(hù)人員的生活費(fèi)、賠床費(fèi)、輸血費(fèi)、患者點名要的營養(yǎng)藥品費(fèi)，與治療目標(biāo)無關(guān)的疾病，如心腦血管病、貧血、低蛋白血癥、肝腎功能障礙、類風(fēng)濕、肺結(jié)核、哮喘等疾病的醫(yī)療藥品費(fèi)用；特護(hù)及專護(hù)另計費(fèi)，乙方支付）。
　　（二）治療費(fèi)用支付辦法：協(xié)議簽訂后乙方支付治療費(fèi)用總額的60%，計人民幣_________元，甲方可對乙方實行包治治療。簽訂合同后_________天內(nèi)交清全部治療費(fèi)用。
　　若協(xié)議規(guī)定的時間內(nèi)病情有明顯好轉(zhuǎn)，但尚未完全達(dá)到治療目標(biāo)，你選擇的意見是：
　　　　1．要求退錢（_________）　簽名：_________
　　　　2．可適當(dāng)延長治療時間，增加治療費(fèi)（_________）　簽名：_________
　　　　3．可適當(dāng)延長治療時間，不增加治療費(fèi)（_________）　簽名：_________
四、甲方的權(quán)利義務(wù)
　　　　1．依據(jù)乙方病情及治療目標(biāo)，制定包治實施方案。
　　　　2．精心組織手術(shù)治療、護(hù)理。
　　　　3．綜合治療、科學(xué)合理用藥、嚴(yán)防交叉感染及院內(nèi)感染，嚴(yán)加控制耐藥菌殊發(fā)生。
　　　　4．及時向乙方通報治療進(jìn)展情況，醫(yī)患雙方心中有數(shù)。
　　　　5．尊重患者的人權(quán)、人格。
　　　　6．遵守職業(yè)道德，保護(hù)患者隱私。
　　　　7．患者在治療中發(fā)生其他疾病，甲方積極搶救、會診，但會診費(fèi)用、治療費(fèi)由乙方承擔(dān)。
五、乙方權(quán)利和義務(wù)
　　　　1．遵紀(jì)守法，遵守院、所內(nèi)各種規(guī)章制度。　
　　　　2．按協(xié)議約定，及時交清包治費(fèi)用。　
　　　　3．包治費(fèi)用以外費(fèi)用，保證隨用隨清。　
　　　　4．尊重護(hù)士、愛護(hù)護(hù)士。自覺維護(hù)醫(yī)療秩序。
　　　　5．不準(zhǔn)任何人做違反違背醫(yī)院生產(chǎn)的活動，凡有違反醫(yī)院生產(chǎn)（名譽(yù)）的行為，經(jīng)勸阻無效者，立即終止包治合同，并結(jié)清終止合同前的一切費(fèi)用。
　　　　6．根據(jù)醫(yī)務(wù)人員處方開藥、用藥。不點名要藥。　
　　　　7．遵守病房規(guī)章制度，損壞或丟失公物要照價賠償。　
　　　　8．在院內(nèi)禁止酗酒，賭博，留宿客人及宣傳法輪功。
　　　　9．未按協(xié)議交付費(fèi)用，甲方有權(quán)停止一切治療，因此造成的一切后果，乙方承擔(dān)責(zé)任。
　　　　10．必須按照甲方指出的醫(yī)療護(hù)理方案，進(jìn)行活動及功能訓(xùn)練。未按醫(yī)生指導(dǎo)所造成的不良后果或意外損傷及增加的醫(yī)療費(fèi)用，均由乙方承擔(dān)。
　　　　11．達(dá)到治療目標(biāo)，必須及時出院，若不出院而繼續(xù)留院者，其一切費(fèi)用自理。　
　　　　12．出院后必須按甲方要求繼續(xù)服用甲方提供的藥物。　
　　　　13．不要求甲方開假證明，假發(fā)票。
六、其它
　　長期隨診，原治療部位炎癥復(fù)發(fā)，再入院治療，免費(fèi)，（但生活費(fèi)自理）。
　　但以下情況乙方必須交費(fèi)：　
　　　　1．不按甲方意見治療，服藥不及時，不進(jìn)行抗復(fù)發(fā)治療。　
　　　　2．出院后，不按甲方要求進(jìn)行鍛煉和康復(fù)治療。　
　　　　3．外傷引起病變部位復(fù)發(fā)及骨折。　
　　　　4．局部血管壞死性病變、癌性潰瘍復(fù)發(fā)。
　　　　5．糖尿病、慢性貧血、低蛋白血癥及一切與本病無關(guān)的疾病引起的炎癥再感染。
七、本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商后可寫出補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議同具有法律效力。
八、糾紛的解決
　　甲乙雙方在履行本協(xié)議或補(bǔ)充協(xié)議書時發(fā)生糾紛，雙方可協(xié)商解決，協(xié)商意見一致時，需以書面形式達(dá)成協(xié)議書。協(xié)商不成時，任何一方均可向上級主管部門請求解決。本合同 可經(jīng)過公證處公證，自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式三份，雙方各持一份，另一份存檔。本協(xié)議的簽約地和履行地均在甲方或醫(yī)療網(wǎng)點。
甲方：_________　　　　　　　　乙方：_________　　
院長（簽章）：_________　　　　家屬或監(jiān)護(hù)人（簽章）：_________　　
簽訂地址：_________????　　簽訂地址：_________
簽訂日期_________年___月___日　簽訂日期_________年___月___日