我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強(qiáng)烈要求拔除我的牙齒_________。
　　醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。 　　一、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明
　　1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后
　　2．心臟病
　　3．高血壓：高于180／100mmhg
　　4．血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病　　二、我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況
　　1．牙折斷
　　2．牙槽骨折斷
　　3．上頜結(jié)節(jié)折斷
　　4．鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷
　　5．下頜骨折斷
　　6．顳下頜關(guān)節(jié)脫位
　　7．牙根進(jìn)入上頜竇
　　8．出血
　　9．牙齦損傷
　　10．下唇損傷
　　11．下頜管損傷
　　12．頦神經(jīng)損傷
　　13．舌神經(jīng)損傷
　　14．舌及口底損傷
　　15．上頜竇底穿孔
　　16．拔牙術(shù)后疼痛
　　17．拔牙術(shù)后感染
　　18．干槽癥
　　19．顳下頜關(guān)節(jié)炎
　　20．張口受限
　　21．皮下氣腫
　　同時(shí)，我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會(huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。　　三、醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求
　　1．所咬棉卷在30分鐘后取出。
　　2．當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。
　　3．當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。
　　4．勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。
　　5．復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。
　　6．當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時(shí)來院檢查。
　　7．術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。
　　8．牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后，應(yīng)及時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?br>　　9．特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________________________。　　四、我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。
　　有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實(shí)施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
　　對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。
　　我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說明。
　　拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由_________醫(yī)生向我解釋。 
病人（簽字）：_________　　證人（簽字）：_________
_________年____月____日　　_________年____月____日
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